/ࡱ> EGDm bjbjj2j2 40XbXbN+~ ~ 8RfDl      $ !#L.-.4[^,-?<q0$v$$P..4p$~ N : Lettre dinformation Madame, Monsieur, Nous vous proposons de participer une recherche intitule . Avant de prendre votre dcision de participer ce projet, nous vous demandons de lire cette lettre. Vous tes libre d'accepter ou de refuser de participer cette recherche. Vous pouvez retirer tout moment votre consentement sans encourir aucune responsabilit ni aucun prjudice de ce fait. Le chercheur responsable de cette recherche est (coordonnes: ). Un(e) collaborateur(trice) se chargera plus particulirement de votre suivi dans le cadre du droulement de cette recherche. Vous pouvez lui poser toutes les questions que vous souhaitez. Pour toute question relative la protection des donnes personnelles, vous pouvez contacter: La/le responsable des traitements: Prsident de luniversit ou directeur de lunit (dans le cas dune unit UMR) (ajouter les coordonnes) La/le dlgu la protection des donnes: dpo@univ-montp3.fr Objectif de l tude: Droulement de l tude: Votre participation ncessitera X sances maximum de X minutes environ chacune, rparties au maximum sur X jours. Votre participation consiste (procdure type): Contraintes et risques: Diffusion des rsultats de la recherche: Confidentialit des donnes vous concernant Dans le cadre de la recherche faisant lobjet de cette lettre dinformation et laquelle nous vous proposons de participer, un traitement de vos donnes personnelles va tre mis en uvre pour permettre danalyser les rsultats de la recherche au regard de lobjectif de cette dernire. La collecte des donnes issues de la recherche et vos donnes personnelles sera effectue dans la mesure o ces donnes sont ncessaires la recherche. Dans des conditions assurant leur confidentialit, ces donnes seront transmises au chercheur responsable de la recherche et au responsable de sa mise en uvre qui agit sous la responsabilit du chercheur responsable. Ces donnes seront anonymises / Ces donnes ne seront pas anonymises (EXPLICITER COMMENT CES DONNEES SERONT TRAITEES: collecte, modalits et dure de conservation). Ces donnes seront gres et conserves conformment la rglementation en vigueur. Conformment aux dispositions du RGPD et de loi relative linformatique aux fichiers et aux liberts, vous disposez dun droit daccs et de rectification. Consentement pour participer ltude Mme./Mr. ma propos de participer une recherche organise par le laboratoire XXX sous la responsabilit de Mme./Mr. . Elle/il ma prcis, que je suis libre daccepter ou de refuser de participer cette recherche, sans que cela nentrane de prjudices pour moi. Afin dclairer ma dcision, jai reu une explication sur les objectifs et les modalits de cette recherche. Jai compris ces informations et le/la responsable ma laiss le temps et la possibilit de poser toutes les questions que je souhaitais. Si certaines questions ou problmes surviennent nimporte quel moment de ltude, je pourrai contacter le/la responsable de la recherche dont les coordonnes figurent dans la lettre dinformation. Je suis inform(e) que cette recherche sera conduite dans le cadre de la lgislation franaise en vigueur. Elle a fait l'objet d'un dbat pralable au sein du Comit dEthique de lUniversit Paul Valry Montpellier 3 en date du (DATE laquelle la recherche a t dbattue). Je suis inform(e) que jai la possibilit de participer et de retirer mon consentement participer cette recherche, tout moment quelle que soit la raison, sans avoir justifier ma dcision et sans aucun prjudice pour moi-mme. Jen informerai alors au pralable le/la responsable de ltude. Mon consentement ne dcharge en rien la responsabilit des responsables de cette recherche. Jaccepte de participer cette recherche dans les conditions indiques dans ce document. Jaccepte que les donnes enregistres loccasion de cette recherche puissent faire lobjet dun traitement informatis par la/le responsable de la recherche et/ou le responsable de sa mise en uvre. Je suis inform(e) que le droit daccs prvu par le RGPD et la loi informatique et libert頻 sexercent tout moment auprs des responsables de ltude. Je pourrai exercer mon droit de rtractation auprs de ceux-ci. En cas de publication des rsultats dans une revue scientifique, mon identit ne sera pas rvle. Je certifie quun exemplaire de la lettre dinformation et de mon acceptation crite participer cette tude mont t remis. Le/la participant(e)Linvestigateur(trice)Nom:Nom:Prnom:Prnom:Date: Date: Signature Signature     Version 2024 Version 2024 &'    * }  : d f  "#MNyz  G馝馒} h\_H h#Oh\_H hh xhCJ$aJ$ *he#CJaJhe#CJaJhe#5>*CJaJ *he#CJaJhe#5CJ\aJh5CJ\aJhe#>*CJaJhCJaJhe#he#CJaJhhe#CJ$aJ$0' f #Nz $a$gd+$$$d%d&d'dNOPQa$gd&$$d%d&d'dNOPQa$GkH,ABY$d$G$Ifa$gd$$d$Ifa$gd$$a$gd Gj,@ABXY_`fgpqz{h8hhvhh8h6 h6h$jh$UhCJaJ#hB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph/h56B*CJOJQJ\]^JaJphh h5\+YZ`agwd$G$Ifgd$d$Ifgd$jkd$$IfF,#,t    47a7pyt$ghqr{ud$G$Ifgd$d$Ifgd$lkd$$IflF,#,t    47a7pyt${|wd$G$Ifgd$d$Ifgd$jkdZ$$IfF,#,t    47a7pyt$wd$G$Ifgd$d$Ifgd$jkd$$IfF,#,t    47a7pyt$ w  p#agd dgd8hgdlkd$$IfF,#,t    47a7pyt$ gd  $a$gd8h21h:p. 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